jueves, 24 de enero de 2013

Rol del Técnico Radioterapeuta: Ambiente físico de una unidad de Radioterapia: Descripción y utilización del equipo


Introducción

El cáncer es una de las enfermedades con mayor tasa de mortalidad a nivel mundial para la cual se han llevado a cabo programas de investigación desarrollando protocolos y fabricando equipos capaces de depositar una alta dosis en el tejido enfermo con el menor riesgo posible para el tejido sano.
 
Una de las estrategias terapéuticas de mayor uso para combatir este mal es la Radioterapia, la cual requiere de un equipo multidisciplinario integrado por médicos, físicos y técnicos entrenados específicamente para administrar los tratamientos, que cada vez son de mayor complejidad en cuanto a la tecnología a utilizar y su modo de aplicación.

La Radioterapia, que es una de las tres modalidades terapéuticas para el tratamiento del cáncer, estará indicada prácticamente en todos los pacientes oncológicos, en algún momento de la evolución de su enfermedad y el rol del técnico que maneja los equipos de simulación y tratamiento es clave para el éxito del mismo, pues es quien está en contacto directo con el paciente y su familia, cada día durante un período de 5-7 semanas ininterrumpidas.
En el presente trabajo se hace una descripción del rol del Técnico de Radioterapia, sus capacidades, competencias y equipamiento mínimo necesario con el cual llevará a cabo su labor.

 
 I.   La Radioterapia
La Radioterapia es un tipo de tratamiento oncológico, que utiliza las radiaciones para eliminar las células tumorales en la parte del organismo donde se aplique. Las radiaciones usadas en Radioterapia son parecidas a las utilizadas en Radiología Diagnóstica o Medicina Nuclear en cuanto al principio de producción, mas no en cuanto a la intensidad de la energía. Mientras que para Radiología Diagnóstica se utilizan rangos de energía de 20-150 kV, pudiendo llegar hasta los 500 kV, en Radioterapia se utilizan rangos de energía de 4–18 MeV para fotones y de 4–16 MeV para electrones. 
El mecanismo de acción de la Radioterapia consiste en actuar sobre el tumor destruyendo las células malignas e impidiendo así que crezca y se reproduzca. A pesar de que esta acción también puede ejercerse sobre los tejidos normales, se toma en cuenta que los tejidos tumorales son más sensibles a la radiación y no pueden reparar el daño producido en forma tan eficiente como lo hace el tejido normal. Este fenómeno en los seres vivos, tras la absorción de energía procedente de las radiaciones, es competencia de la radiobiología a través de la comprensión del ciclo celular. 
Es importante resaltar que la Radioterapia no es un tratamiento aislado pues deberá ser aplicado, de acuerdo a consideraciones médicas particulares a cada individuo, en etapas o protocolos diferentes y según sea la intención, curativa o paliativa. Así, tenemos que la radioterapia puede ser:
  • Exclusiva: como única prescripción.
  • Adyuvante: como complemento de un procedimiento o tratamiento previo (cirugía o QT), aquí diferenciamos la neoadyuvancia cuando es realizada antes de.
  • Concomitante: aplicada de manera simultánea con QT. 
Según la distancia en que esté ubicada la fuente de radiación con respecto al paciente, se pueden distinguir dos tipos de tratamiento:
  • Braquiterapia: la fuente de radiación está en contacto con el área a tratar. Puede ser intracavitaria, intersticial o intraluminal, la frecuencia dependerá de la dosis prescrita y en los casos de baja tasa de dosis, se requiere aislamiento.
  • Teleterapia o radioterapia externa: la fuente de radiación está a distancia del paciente, como en las unidades de Cobalto, en el Acelerador Lineal y en las unidades de terapia superficial y orthovoltaje. Utiliza radiación Gamma, X o e- y son el tipo de tratamiento más común. Los pacientes acuden diariamente por un período total variable, dependiendo del problema que estemos tratando y según los protocolos clínicos determinados en los grandes centros de investigación. 

II.   Rol del Tecnólogo en Radiología e Imágenes en Radioterapia
El rol del Tecnólogo en Radiología e Imágenes, en la especialidad de Radioterapia, es un poco diferente en cuanto a la intención, uno es diagnóstico y el otro es terapéutico, lo cual implica grandes cambios en el manejo del paciente y de los equipos. 
Los riesgos, obviamente, son mayores, cuanto mayor es la dosis aplicada; por lo que las consideraciones legales y de competencia profesional difieren en estos aspectos. Sin embargo, el uso de radiaciones ionizantes, cualquiera que sea su fin, se fundamenta en un marco legal común y exige competencias especiales afines.

A.    Marco Legal
El marco legal lo compone una serie de decretos, reglamentos y normas que toman en cuenta aspectos como Alcance, Definiciones, Requisitos para la Autorización, Operación y Mantenimiento de los Equipos, Registros, Equipamiento, Dotación de Personal, Sistemas de Seguridad, Responsabilidades, Calibración, Dosimetría y QA. De igual forma, determina la comunicación oportuna ante cambios en las técnicas de tratamiento y simulación, características de los equipos y correcciones de los procesos. La normativa se compone de los siguientes documentos:
  • Reglamento de Protección Radiológica. 
  • Normas Básicas de Protección Radiológica N° 110, pra 
  • Reglamento para la Operación de Equipos de Telecobaltoterapia. 
  • Reglamento para la Operación de Aceleradores Lineales de Electrones para Uso Médico. 
  • Reglamento para la Utilización de Fuentes Radiactivas con Fines Terapéuticos en Aplicaciones de Braquiterapia Intersticial, Superficial e Intracavitaria. 
  • Reglamento para la Planificación, Preparación y Respuesta a Situaciones de Emergencias Radiológicas.
  • Gestión de Desechos Radiactivos en Instalaciones Radiactivas. 
  • Norma N° 120 para el Transporte Seguro de Materiales Radiactivos. 
  • Reglamento N° 100 de Notificación, Registro y Licenciamiento de Materiales Radiactivos, Aparatos o Equipos que Generan Radiación Ionizante.
B.    Preparación Profesional
El servicio de Radioterapia lo integran Radioncólogos, Técnicos Radioterapeutas, Físicos Médicos, Dosimetristas, Ingenieros, Enfermeras, Auxiliares y administrativos en cantidades suficientes según el volumen de pacientes, complejidad de los tratamientos y unidades de tratamiento y simulación, de acuerdo a la legislación nacional y las recomendaciones internacionales. 
En el caso de los técnicos, la preparación profesional en Panamá, se basa en Bachilleres en Ciencias que hayan completado un curso institucional de año y medio en Radioterapia y cuya idoneidad será expedida por el Consejo Técnico del MINSA. 
La norma internacional, excepto en países de la región como Chile, Argentina, Brasil y Estados Unidos y países Europeos como España, donde existe la carrera de Técnico Radioterapeuta con 3½ años de carrera universitaria, determina que deberá poseer:
  • Título Universitario en Tecnología Médica.
  • Práctica profesional de 6 meses en una unidad de Radioterapia.
  • Idoneidad de la Autoridad Reguladora. 

C.  Responsabilidades
De una forma general se puede decir que la responsabilidad es supervisar la aplicación de un tratamiento con radiaciones ionizantes, reproducible en todos sus aspectos y con un margen de error que no sobrepase el 3% al concluir todas las etapas. Además, es responsable de supervisar el cumplimiento del programa de garantía de calidad en los aspectos técnicos y operativos, incluyendo pruebas de control de calidad de los equipos, normas de protección radiológica y protocolos de seguridad, y atender su propia actualización respecto a nuevos protocolos, tecnologías y seguridad en radioterapia. 
En el siguiente cuadro se indica la participación de los miembros del equipo en cada uno de los procesos con el fin de garantizar ese permisible 3% de error.
 
Etapa
Proceso
Staff
Evaluación Clínica multidisciplinaria: decisión terapéutica Historia Clínica
Informe Patológico
Especialista Oncólogo Radioncólogo
Planificación del Tratamiento de Radioterapia
 
Identificación tumoral
Determinación de la modalidad de tratamiento
Cálculos dosimétricos 
Radioncólogo
Físico Médico 

Simulación
 

Posicionamiento, inmovilización y localización Adquisición de imágenes Radioncólogo
Radioterapista
Dosimetrista
Dosimetría

Calculo de dosis en base a extensión tumoral y estructuras y órganos a riesgo Radioncólogo
Dosimetrista
Físico Médico
Tratamiento


Verificación de los parámetros de tratamiento, identidad del paciente y plan de tratamiento
Adquisición de imágenes portal
Aplicación del tratamiento
Supervisión y monitoreo
Radioncólogo
Radioterapista
Dosimetrista o Físico Médico
Enfermera Oncóloga
Seguimiento  
Programa de soporte 
Radioncólogo
Enfermera Oncóloga

 La comunicación interdepartamental es de vital importancia así como notificar al médico tratante de cualquier anomalía que se presente en el tratamiento y al EPR (Encargado de Protección Radiológica) sobre cualquier incidente que se derive del mal funcionamiento de los equipos, las fuentes o la práctica.

1.    Simulación del Tratamiento
El objetivo de la simulación es determinar la posición del paciente en la mesa de tratamiento, confeccionar los inmovilizadores que ayudarán a mantener al paciente en la misma posición todos los días y obtener las imágenes necesarias para la planificación del tratamiento. Pasos básicos a seguir serían:
  • Colocar al paciente en la posición más cómoda posible,  siempre y cuando no sea contraproducente para la efectiva aplicación de la dosis.
  • Tomar imágenes del área de tratamiento para el paciente, ya sea por el método convencional o por imágenes tomográficas. Es posible encontrar marcadores en el tumor u órgano objetivo, luego de un procedimiento quirúrgico, que nos ayuden a identificar el área a tratar. Estas imágenes serán enviadas a la unidad de planificación vía red o, en caso de procesos manuales, mediante dispositivos de almacenamiento externos.
  • Marcar el área examinada como guía para los tratamientos diarios. Estas pueden ser hechas con marcadores permanentes o tatuajes.
  • La duración es de 30 minutos en promedio para simulación por tomografía y un poco más en un simulador convencional.
Si bien es cierto que la planificación del tratamiento no es competencia directa del técnico, es importante resaltar que, de la correcta adquisición de las imágenes va a depender la precisión con la que se puedan obtener resultados confiables en la determinación de las estructuras objeto del estudio y el cálculo de la dosis. Para este proceso se utiliza un sistema planificador el cual genera un plan de tratamiento que entrega la dosis apropiada al tumor a la vez que minimiza la dosis a los tejidos circundantes normales. Estos sistemas tienen la capacidad de utilizar imágenes generadas por CAT, RM y PET/CT que pueden realizarse en el Departamento de Radiología o en el miso centro oncológico. Mientras más compleja la técnica de tratamiento, más precisa ha de ser la simulación en todos sus aspectos.
2.   Aplicación del Tratamiento
Para la aplicación del Plan de Tratamiento, se seguirán los siguientes pasos:
  • Verificación comparativa entre la información que está en el sistema y la impresión de los parámetros en el Plan de Tratamiento.
  • Verificación de firmas autorizadas avalando cada aspecto del Plan de Tratamiento.
  • Posicionamiento, inmovilización y alineación del paciente en las mismas condiciones que en la fase de simulación, esto es la reproducibilidad. El técnico utiliza para esto los dispositivos de inmovilización, los láseres de alineación, las marcas que le hizo al paciente durante la simulación y las coordenadas fijadas por el plan de tratamiento.
  • Verificación portal comparativa de los campos de tratamiento. Para esto se requiere un dispositivo de imagen portal, manual o digitalizado y las imágenes DRR (Radiografía Digital Reconstruida) generadas por el sistema planificador.
  • En caso de que exista, durante la aplicación del tratamiento se hace una verificación In Vivo de la dosis entregada.
El proceso de tratamiento puede durar de 5 a 10 minutos cada día y depende del protocolo de tratamiento, el diagnóstico y la dosis aplicada. El paciente recibe tratamiento una vez al día, cinco días a la semana, por 5-7 semanas en promedio, salvo en casos de protocolos especiales como lo son Irradiación de Cuerpo Entero, Hiper o Hipo fraccionamiento, Hemostasia o Paliación.
a.   Posicionamiento e Inmovilización
Para colocar al paciente es importante utilizar dispositivos fáciles de manipular y limpiar y que no lo incomoden durante el tratamiento. Para este fin se usan inmovilizadores de cabeza y cuello, extremidades, pelvis y para cualquier otra parte del cuerpo de manera general. En el posicionamiento se utilizan los láser ubicados en los tres principales planos del cuarto de tratamiento. Su uso garantiza la inmovilización y, por tanto, la reproducibilidad del tratamiento, cada día por los días que este indicado, y son de tipo personalizado. Lo más comunes son:
  • Láser
  • Breastboard
  • Vac-Lock
  • Máscaras de aquaplast

b.   Verificación Portal y Dosimetría In Vivo
La verificación portal, usualmente se da mediante imágenes radiográficas manuales o digitales (Imagen Portal) y, en centros que cuentan con recursos, se incluye la verificación In Vivo. Con las imágenes portales se asegura la concordancia topográfica de los campos de tratamiento y con la verificación In Vivo la concordancia en la dosis aplicada vs dosis calculada.
3.    Garantía de Calidad
Dentro del programa de garantía de calidad el técnico cumple con ciertos roles específicos a sus funciones como lo son control de calidad, actualizaciones y seguridad.
a.   QC
Los controles de calidad, propios de cada equipo que opera dentro de la unidad de radioterapia, al igual que la integridad de los aditamentos, inmovilizadores, compensadores y demás auxiliares, son competencia del técnico el cual debe notificar fallas, daños o pérdida de los mismos. Según lo especifican los Manuales de Protocolos y Procedimientos específicos según el centro de radioterapia, se hacen y registran las pruebas mecánicas y el calentamiento de los haces de fotones y electrones en el orden indicado por el fabricante y determinado por los manuales de procedimiento.
b.    Actualizaciones
Es importante mantenerse actualizados en cuanto a tecnología, nuevos protocolos de tratamiento y nuevos equipos que redunden en beneficio directo del paciente. Cursos, congresos y publicaciones son las fuentes más comunes de actualización donde el principal componente es la actualización anual que exige la autoridad competente para refrendar la licencia  de operación del centro o unidad de radioterapia.
c.   Seguridad
La seguridad del paciente, de sus familiares, colegas y del técnico mismo, son prioritarias. Las áreas controladas están dispuestas como señal inicial y de ahí derivan las acciones a tomar para evitar incidentes o accidentes y asegurarse que, en caso de ocurrir, la situación estará controlada para la población en general, en el grado que se requiera. Se hace necesario verificar entonces:
  • Existencia y buen estado de dispositivos de seguridad.
  • Cumplimiento de las normas básicas de protección Radiológica.
  • Uso adecuado de los equipos y auxiliares.
  • Manejo correcto de los procesos desde el ingreso de un paciente hasta la conclusión de su tratamiento.

III.   Ambiente físico y equipamiento de una unidad de Radioterapia: descripción y utilización del equipo
Una unidad de radioterapia requiere áreas específicas para el tipo de servicio que se brinda. Estas áreas, especialmente las destinadas a los equipos de simulación, panificación y tratamiento, deben ser diseñadas en conjunto con el fabricante y toman en cuenta suministro eléctrico, temperatura ambiental, blindaje y sistemas de emergencia, entre otras especificaciones.
A.  Unidades de Simulación: convencional y CAT
Un simulador es, básicamente, un equipo de radiología convencional o de tomografía y las diferencias estriban en la técnica de generar las imágenes.
El simulador convencional posee las mismas características de movimiento que uno de terapia y que integra, además, los componentes de un equipo de Rayos X: tubo, consola, pantallas, mesa, etc. Son bidimensionales y tiene las opciones de fluoroscopía y radiografía por placas. Se define los volúmenes en funciones de estructuras adyacentes: referencias óseas, medios de contraste o dispositivos metálicos y la técnica de cálculo es coplanar. Estos elementos físicos nos permiten:
  • Desplazar al paciente hasta que el haz del sistema de radioscopia se ubique en el sector del organismo que se desea tratar.
  • Colocar al paciente a la distancia de tratamiento elegida.
  • Delimitar el campo de irradiación hasta incluir la zona tumoral, con el margen de seguridad necesario. 
En el caso de los tomógrafos, la versatilidad en la planificación y visualización de las estructuras en 3D, permite mayor precisión y manejo de las imágenes, la distribución de la dosis y la reconstrucción. Para una efectiva reproducibilidad, se adapta al tomógrafo una superficie plana y al cuarto un juego de láser en las paredes alineados y ubicados igual que en el cuarto de tratamiento, alineados con el isocentro del equipo.  
Ya sea una u otra opción, la intención final es lograr:
  • Registrar en la piel puntos de referencia para repetición de la ubicación en el equipo de tratamiento, utilizando láseres lineales. 
  • Obtener imagenes en estricta posición de tratamiento para documentar, seguir y comparar los efectos del tratamiento sobre el tumor. 
  • Reducir la radiación en zonas no comprometidas o de escasa  tolerancia hacia la irradiación (globo ocular, médula, riñones, ovario, etc.) 
  • Dar seguimiento de la evolución tumoral para sucesivas reducciones de los campos de irradiación. 
  • Diseñar protecciones plomadas en  tratamientos altamente complejos como "mantos" en la enfermedad de Hodgkin y tumores de cabeza y cuello. 
B.    Unidad de Planificación: TPS
Es la unidad donde se realizan los cálculos de la dosis y, aunque no forma parte de las responsabilidades del técnico, es parte integral del proceso de planificación y adquisición de imágenes, información que luego pasara a las consolas de tratamiento para su ejecución. Conocer sobre el funcionamiento de esta unidad es recomendable para un técnico que desea saber algo más que solo apretar botones y seguir indicaciones.
Es un área sistematizada donde se determinan los volúmenes a irradiar, el protocolo de tratamiento y la distribución de la dosis. 
C.   Unidades anexas: Taller de moldes e Inmovilizadores
En estas unidades se confeccionan aditamentos especiales y personalizados para modificar, atenuar y delimitar el área de tratamiento y reproducir la posición del paciente, según lo calculado en las unidades de simulación y planificación. 
En el taller de moldes se fabrican bloques de cerroben, compensadores de parafina y bolus y se requiere buena ventilación y un adecuado espacio de almacenamiento.
 
Los aditamentos de inmovilización requieren de una camilla o superficie plana adecuada y otros equipos para su confección como bombas de vacío y calentadores de agua. Esta inmovilización es realizada, en algunos centros, dentro del simulador o del cuarto de tratamiento según la disponibilidad de espacio y es realizado bien por técnicos asignados específicamente al taller o el técnico asignado al proceso de simulación.
D.  Unidades de Tratamiento
En estas unidades se conjugan los procesos anteriores toda vez que se posiciona, inmoviliza y trata al paciente oncológico, según la información que llega desde la estación del TPS. Incluye el cuarto de tratamiento y el área de control y son clasificadas como áreas de acceso controlado o restringido. Según la modalidad de tratamiento se clasifican en Teleterapia y Braquiterapia. En todos los casos se requiere un blindaje el cual varía según la intensidad del equipo, sin embargo, los requerimientos de personal calificado y multidisciplinario y los procedimientos de simulación, planificación y tratamiento son similares. Así tenemos:
1.  Teleterapia: Bomba de Cobalto, Acelerador Lineal, Terapia Superficial y Orthovoltaje
De acuerdo a la energía y al tipo de fuente de radiación, así mismo se determina qué tipo de patologías serán tratadas en cada equipo.
Bomba de Cobalto
Es un equipo que utiliza radiaciones beta y gamma emitidas por una fuente de Co60. La vida media del cobalto es de 5.27 años, su actividad puede variar entre 4,000 y 10,000 Ci  (por lo que debe ser cambiada cada cierto tiempo) y su energía es de ±1.6 MeV. 
Su principio de funcionamiento es una fuente radioactiva ubicada en el cabezal del equipo la cual es expuesta cuando se acciona el dispositivo desde la consola de tratamiento. Su aplicación es la misma de cualquier equipo de Teleterapia, tratar neoplasias malignas, sus efectos secundarios son un poco mayores que con el Acelerador Lineal debido a la baja tasa de dosis y los riesgos de un accidente por la radiación no deseada es considerable frente al 0% de incidencia con un Acelerador Lineal y por la probabilidad de movimiento del paciente debido a sus tiempos de tratamiento que son mayores que en un Acelerador Lineal y aumentan con el decaimiento de la fuente.
Acelerador Lineal
Son utilizados desde finales de los años 70 y, a diferencia de las bombas de cobalto, generan la radiación por medio de electricidad, por lo que su operación es más segura, dado que no emiten radiación cuando no están en funcionamiento.
Pueden generar diferentes intensidades de radiación, lo que disminuye los efectos secundarios. Cuentan con un sistema que permite proteger órganos (colimador multihojas) y darle forma al haz de radiación de acuerdo al volumen que se tenga que tratar, sin necesidad de fabricar las pesadas e incomodas protecciones. Esta es una característica que no tienen los equipos de cobaltoterapia.
Otra modalidad integrada es la del modo de electrones que permite tratar lesiones tan superficiales como queloides y basocelulares, lo cual no se puede realizar con bombas de cobalto, y que son de utilidad en centros que no cuentan con unidades dedicadas de terapia superficial y orthovoltaje.
Su mecanismo de acción es similar al de un equipo de rayos X convencional con algunas diferencias básicas como:
  • Dos cámaras de ionización, comparativas e independientes. 
  • Dos colimadores, primario y secundario (apertura asimétrica). 
  • Deflectación del haz antes de salir. 
  • Cuñas dinámicas.  
  • Mayor energía (4-25 MeV).  
  • Movimientos completos de gantry y mesa. 
  • Colimadores Multihojas.
Terapia Superficial y Orthovoltaje
Son unidades que utilizan rayos X de baja energía (pocos miles de voltios) que no tienen capacidad de penetrar en la profundidad de los tejidos, por lo cual están indicadas en patologías superficiales como cicatriz queloides y tumores de la piel, principalmente. Las características de cada unidad se generalizan en el siguiente cuadro: 
 
Terapia Superficial
Orthovoltaje
40- 120 kVp
150-400 kVp
Pequeñas lesiones en la piel
Lesiones en la piel y metástasis óseas
Tamaño del aplicador < 7cm
Aplicadores o diafragma (colimador secundario)
DFP < 30 cm
30-60 cm
Calidad del Haz (HVL) 0.5-8 mm de Al
Calidad del Haz (HVL) 0.2-5 mm de Cu

2.   Braquiterapia: LDR (manual y remota) y HDR (afterloading remota)
La braquiterapia es la implantación de material radioactivo directamente en el sitio a tratar y se utiliza, generalmente, como complemento de otras modalidades de tratamiento.
El curso total se administra en una sesión que dura de 3-5 días en aislamiento cuando es de aplicación manual y de 2-3 en el lapso de 2-3 sesiones cuando es de aplicación diferida o afterloading. Cualquiera que sea su método de aplicación y la tasa de dosis, la dosimetría, la inserción de aplicadores y los resultados a nivel tumoral son similares requiriendo, en ambos casos, anestesia total.
Sin embargo, hay que recalcar que el personal involucrado es más especializado y enfrenta mayores riesgos, los controles de calidad y seguridad son más estrictos y las ventajas son mayores, cuanto mayor es la tasa de dosis.

Conclusiones
El rol del Técnico de Radioterapia, sea su formación inicial Técnico en Radiología e Imágenes o directamente Radioterapista, va más allá que solo atender al paciente.
Exige conocimientos amplios en Protección Radiológica, blindaje, seguridad, patologías, manejo del paciente y distribución de dosis, así como los riesgos inherentes al desempeño de la profesión.
A pesar de que, en apariencia, su riesgo a la exposición es mayor, también lo es que están más protegidos contra los efectos adversos de las radiaciones ionizantes, de las fuentes generadoras de radiación y de sus efectos potenciales. Sin embargo, la ocurrencia de incidentes por negligencia u omisión, son de resultados nefastos y pueden causar daños irreversibles, dada la alta tasa de energía utilizada en cada sesión.
Las bondades estriban en el contacto diario con los pacientes con quienes se crea un lazo diferente a cuando el paciente acude a realizarse un examen único, pero la intención final, sea cual sea el área de desempeño, llámese diagnóstico o terapéutico, requiere de ambos profesionales compromiso y responsabilidad.

7 comentarios:

Unknown dijo...

Hola
Quiero informarme sobre un reglamento o norma donde indique si puedo cubrir 2 turnos en el area de Radioterapia en cobalto 60 O cuantos pacientes puedo atender en turno de la matutino y el turno vespertino sin llegar a una exposición?

KEVIN JOEL TIBOCHE MERCADO dijo...
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
Mariel Mercado dijo...

Según el país donde vivas, no lo indicas, la regulación debe ser general y determina práctica segura siempre que no excedas los límites establecidos. Es posible atender dos turnos bajo práctica segura.

Unknown dijo...

Buenas tardes
Deseo saber en la ciudad de Bogotá- Colombia donde puedo estudiar el Técnico en Radioterapia
Buen día, gracias

Unknown dijo...

Hola deseo ponerme en contacto con la lic.mariel

Mariel Mercado dijo...

Buenos días, mucho gusto.

Mariel Mercado dijo...

Mucho gusto, alguna consulta?
Soy la lic. Mariel